TQ 3 điều cần phải biết khi khám bảo hiểm trái tuyến

[ebhvn]

Khám bảo hiểm trái tuyến đôi khi lại trở thành gánh nặng của không ít các gia đình bởi chi phí phí khám chữa bệnh sẽ cao hơn rất nhiều so với việc khám chữa bệnh đúng tuyến. Để đảm bảo lợi ích cho mình và có những quyết định đúng đắn tốt nhất, tránh những vấn đề không mong muốn xảy ra bạn cần nắm được 3 điều cần biết sau khi đi khám bảo hiểm trái tuyến.

3 điều cần biết khi đi khám bảo hiểm trái tuyến

1. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến mới nhất theo luật
Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến người bệnh vẫn được hưởng BHYT, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2019, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

• Bệnh nhân được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương.
• Bệnh nhân được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; từ ngày 01/01/2021 bệnh nhân được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh.
• Bệnh nhân được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tính từ ngày 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện.

2. Những trường hợp đặc biệt trong khám chữa bệnh trái tuyến
Trong một số trường hợp đặc biệt bệnh nhân khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được tính mức hưởng BHYT giống như mức hưởng khám bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Những trường hợp khám bảo hiểm trái tuyến đặc biệt được tính như đối với khám chữa bệnh đúng tuyến:

• Bệnh nhân là người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
• Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
• Bệnh nhân tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định theo Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

• Được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn….
• Được hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ…
• Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Nếu bệnh nhân cùng một lúc nằm trong nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Các trường hợp không áp dụng BHYT
Dù bạn có tham gia BHYT tuy nhiên nếu bạn đăng ký khám, chữa trị trong những trường hợp được quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì sẽ không được hưởng BHYT dù có khám trái tuyến hay đúng tuyến.

Những trường hợp không áp dụng bảo hiểm y tế.

Quy định 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo Pháp luật bao gồm:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, bài viết này eBH đã chia sẻ đến người lao động về khám bảo hiểm trái tuyến, đúng tuyến.

Nguồn: https://ebh.vn/bao-hiem-y-te/tong-hop-3-dieu-can-phai-biet-khi-kham-bao-hiem-trai-tuyen